1 顔色が青白く、立ちくらみやめまいがある(YES NO)
2 肌にツヤがなく、かさかさしている(YES NO)
3 爪がもろく、髪の毛も傷みやすい(YES NO)
4 動悸が気になる(YES NO)
5* 月経量が少ない(YES NO)
6 ストレスフルな生活を送っている(YES NO)
7 慢性的な頭痛や肩こりに悩まされている(YES NO)
8* 生理痛がひどく、月経血にレバーのような塊が混じる(YES NO)
9 子宮内膜症や子宮筋腫になったことがある(YES NO)
10 シミやソバカスが気になる(YES NO)