■問1:現在のあなたとパートナーの年齢
◎ご本人:才 ◎パートナー:才
■問2:ご職業
◎ご本人の職業 :
◎パートナーの職業 :
■問3:住んでいる地域(都道府県あるいは国名・州)
■問4:現在の状況を教えてください。
治療中 治療を休んでいる 妊娠中
育児中人
養子を育てている
その他(具体的に)
■問5:結婚後、どれくらいで治療をはじめましたか。
・結婚後 : 例*年*か月
・ひとり目出産後: 例*年*か月
・その他(具体的に)
■問6:不妊治療を受けている、あるいは受けていた期間について。
◎ご本人 : 例*年*か月
◎パートナー: 例*年*か月
■問7:不妊に関するどのような検査を受けましたか。
ホルモン検査
フーナーテスト
子宮卵管造影検査
腹腔鏡検査
抗精子抗体検査
染色体の検査
クラミジア感染症検査
婦人科一般検査
その他(具体的に)
■問8:問7の中で精神的に肉体的に辛かったものがありますか。それはどれですか。
なかった
あった(具体的に)
■問9:パートナー(男性)はどのような検査を受けましたか。
精液検査
ホルモン検査
泌尿器科一般検査
精管精嚢造影検査
精巣組織検査
その他(具体的に)
■問10:問9の中で精神的に肉体的に辛かった、あるいは不快だったと言われたものが
ありますか。それはどれですか。
なかった
あった(具体的に)
■問11:検査の結果はどのようなものでしたか。
◎ご本人:
とくに問題なし
排卵障害
黄体機能異常
卵管閉塞
子宮内膜症
不育症
その他(具体的に)
◎パートナー:
とくに問題なし
精子の状態が悪く自然妊娠が難しい
精子の状態が悪く人工授精も難しい
無精子症
その他(具体的に)
■問12:不妊に関するどのような治療を受けましたか。
タイミング法
排卵誘発剤(クロミッド、FSH、HMG)
卵管鏡下卵管形成術
体外受精
顕微授精
非配偶者間体外受精(精子提供、卵提供)
代理母(配偶者間 or 非配偶者間)
その他(具体的に)
■問13:複数解答された方は、それらの治療をどのような順で受けられましたか。
■問14:問12の中で精神的に肉体的に辛かった治療はありますか。それはどれですか。
なかった
あった(具体的に)
■問15:通院の頻度はどれくらいですか。
月10回以上
月5〜9回
月3〜4回
月1〜2回
必要な周期だけ
年に周期
その他(具体的に)
■問16:インフォームドコンセントについて伺います。検査や治療について、
医療機関で十分な説明を受けましたか。それはだれからの説明でしたか。
◎あなたの検査について:
医師
コーディネーター
カウンセラー
その他から説明を受けた
十分な説明があり理解した
十分に説明されたがあまり理解していなかった
十分な説明はなかったが自分で情報を集めた
十分な説明がなく理解しにくかった
◎あなたの治療について:
医師
コーディネーター
カウンセラー
その他から説明を受けた
十分な説明があり理解した
十分に説明されたがあまり理解していなかった
十分な説明はなかったが自分で情報を集めた
十分な説明がなく理解しにくかった
◎パートナーの検査について:
医師
コーディネーター
カウンセラー
その他から説明を受けた
十分な説明があり理解した
十分に説明されたがあまり理解していなかった
十分な説明はなかったが自分で情報を集めた
十分な説明がなく理解しにくかった
■問17:現在行なっている治療、あるいは続けていた治療を納得していますか。
納得している まあまあ納得している
あまり納得していない 納得していない
■問18:問17の答えに関して、それはなぜですか。
■問19:治療の途中で病院やクリニックを変えましたか。
変えた件
変えなかった
■問20:さしつかえなければ、検査と治療にかかった費用の総額を教えてください。
■問21:医学的な不妊治療のほかに代替療法をとり入れていますか。
鍼灸
漢方薬
マカ
サプリメント
アロマテラピー
アロママッサージ
気功法
ヨーガ
特にない
その他(具体的に)
■問22:ライフスタイルの見直しなど、日常の中で工夫されたことはありますか。
食事に気をつけるようになった
残業の見直し
スポーツ(具体的に)
気分転換(具体的に)
休暇をとるようにした
特にない
その他(具体的に)
■問23:不妊治療に関して、だれに相談や話をしていますか。
パートナ
友人
親
親戚
カウンセラー
病院のコーディネーター
施設で知り合った仲間
ネット仲間
自助グループ仲間
誰もいない
その他(具体的に)
■問24:妊娠された方にうかがいます。治療後何周期目、あるいは何年で妊娠しましたか。
・周期目 あるいは年目
■問25:妊娠の経過について。
出産した
流産した(流産体験:回)
その他(具体的に)
■問26:妊娠中、出生前診断を受けられましたか。
受けた(血清マーカーテスト・羊水検査・その他)
受けなかった(希望しなかった or とくに考えなかった)
出生前診断について知らなかった(必要だと思わない or 知っていたら受けた)
■問27:治療中の方は、今後どのような治療をのぞんでいますか。
■問28:治療を続けるにあたって、仕事を継続することができましたか。
続けた
続けるために職場に治療中であることを告げた
退職した
一時的に休んだ
その他(具体的に)
■問29:不妊治療を続けてきたお気持ちや、感想をお聞かせください。
■問30:不妊医療に望むこと、問題点、改善点などがあればお書きください。
その他、ご要望、babycomに関する質問などあればご自由にお書きください。
お疲れさまでした。ご協力、ありがとうございました。babycom
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